- Столична РЗИ

Формуляр за събиране на данни на пристигащи пътници от зони с разпространение на нов Коронавирус COVID-19, във връзка с епидемична ситуация.

Моля, попълнете данните изцяло и точно. Те ще послужат на здравните власти, за да се свържат с Вас при необходимост.

Паспортни данни:

*Име:
*ЕГН:
*Възраст:
*Моб.телефон:
*Домашен телефон:
*Електронна поща

Информация за полет::

*Дата на пристигане (дд/мм/гггг): *Номер на полета:
*Авиокомпания:
*Място в самолета:

Постояннен адрес::

*Държава:
*Град/село:
*ул/жк:
*Номер:
*Вход:
*ет:
*ап:

Адрес, на който ще пребивавате в следващите 14 дни:

*Държава:
*Град/село:
*ул/жк:
*Номер:
*Вход:
*ет:
*ап:

ОПЛ (личен лекар):

*Име:
*Моб.телефон:
*Домашен телефон:

Данни за лице, което може да се свърже с Вас при спешни случаи:

*Име:
*Моб.телефон:
*Домашен телефон:
*Електронна поща

Ако пътувате с други членове от семейството, впишете имената им:

Име:

Ако пътувате с други лица, впишете имената им:

Име:

Декларирам, че съм информиран/а да спазвам задължителната 14-дневна карантина.

Столична РЗИ като администратор на лични данни, обработва Вашите лични данни само и във връзка със Заповед № РД-01-46/03.02.2020 г. на министъра на здравеопазването.

След успешно попълване на анкетата, ще получите e-mail от Столична РЗИ, който ще съдържа номер и инструкция. Моля, покажете този e-mail на инспекторите от граничен здравен контрол на Летище София.

Седмична справка

Следдипломно обучение

Регистри

Формуляри и бланки

Профил на купувача

Формуляр за събиране на данни на пристигащи пътници от зони с разпространение на нов Коронавирус COVID-19, във връзка с епидемична ситуация.

Моля, попълнете данните изцяло и точно. Те ще послужат на здравните власти, за да се свържат с Вас при необходимост.